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關于開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知

醫(yī)保辦函〔2021〕4號

      各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局、財政廳（局）：

      為貫徹落實2021年《政府工作報告》關于推進門診費用跨省直接結算的部署，進一步解決人民群眾跨省異地就醫(yī)結算遇到的“急難愁盼”問題，在加快推進普通門診醫(yī)療費用跨省直接結算基礎上，決定開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作?，F將有關事項通知如下：

      一、試點目標

      2021年底前，每個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，含新疆生產建設兵團，以下統(tǒng)稱省）至少選擇一個統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等五個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。結合試點情況，關注群眾需求和切身利益，有效解決門診慢特病跨省直接結算政策、經辦管理和信息化等方面堵點、難點問題，形成可復制可推廣的經驗。

      二、試點范圍

      已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認定，并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員納入試點人群范圍。參保地經辦機構需將異地就醫(yī)備案人員門診慢特病待遇資格認定信息及時上傳國家醫(yī)保局信息平臺，以便就醫(yī)地定點醫(yī)療機構獲取相關信息并開展相應的診療結算服務。

       為了兼容各地病種范圍差異，參照國家醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準中門診慢特病病種代碼及病種名稱，本次試點病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療（對應業(yè)務編碼標準中的惡性腫瘤門診治療）、尿毒癥透析（對應業(yè)務編碼標準中的透析）、器官移植術后抗排異治療（對應業(yè)務編碼標準中的腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療和肝腎移植抗排異治療）等門診慢特病病種（詳見附件）。

      試點地區(qū)在已開通普通門診醫(yī)療費用跨省直接結算的定點醫(yī)療機構中優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范，并完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材、門診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務編碼貫標的定點醫(yī)療機構開展試點，經過必要的系統(tǒng)改造和充分測試后，上傳定點醫(yī)療機構信息和開通的門診慢特病病種信息，方便參保地經辦機構及參保人員選擇。

      三、試點內容

      門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進行結算，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關規(guī)定。

就醫(yī)地有相應門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫(yī)療機構及接診醫(yī)師要遵循相關病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據本地規(guī)定確定待遇計算規(guī)則。

      定點醫(yī)療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計算參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構。

      同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關的其他醫(yī)療費用按普通門診費用分開結算。有條件的定點醫(yī)療機構結算成功后在票據、清單等憑證上顯示本次結算醫(yī)療費用類別（普通門診或門診慢特?。?。

      試點地區(qū)應做好全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應用工作，并按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范（V2.0）》的要求，實現門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。各試點地區(qū)要盡快完成醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)升級改造，做好本地門診慢特病病種代碼比對和兼容工作，保障試點工作平穩(wěn)運行。各省需進一步規(guī)范信息系統(tǒng)報錯提示信息，準確描述錯誤原因，做到簡明扼要、通俗易懂；停機維護期間，需在系統(tǒng)接口中返回停機信息，便于參保人和聯網定點醫(yī)療機構及時了解相關信息。

      就醫(yī)地經辦機構負責醫(yī)保管理和服務，應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，完善定點醫(yī)療機構醫(yī)保協議，指導就醫(yī)地定點醫(yī)療機構做好門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。落實就醫(yī)地監(jiān)管職責，創(chuàng)新監(jiān)管手段，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為，防范基金風險。

      門診慢特病相關治療費用跨省直接結算醫(yī)療保障基金支付部分實行先預付后清算。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。門診慢特病相關治療費用中應由醫(yī)療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算管理流程統(tǒng)一預付和清算。

      四、工作要求

推進跨省異地就醫(yī)直接結算是今年《政府工作報告》提出的重要任務之一，各省醫(yī)保部門務必提高認識，加強領導，層層分解，壓實責任，將此作為重點工作任務抓緊、抓實，不折不扣地完成任務。試點地區(qū)醫(yī)保部門要提高政治站位，扎實有力抓好落實，將門診慢特病費用跨省直接結算作為“為群眾辦實事”的重點舉措，確保試點工作取得實效。

各省醫(yī)保部門要規(guī)范統(tǒng)一參保人員異地就醫(yī)門診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規(guī)定等政策措施，指導試點地區(qū)因地制宜制定試點實施方案，明確試點目標、工作措施、進度安排和配套政策，穩(wěn)妥有序推進試點工作。2021年9月30日前將試點地區(qū)和試點定點醫(yī)療機構名單報送國家醫(yī)保局備案；2021年11月15日前提交試點地區(qū)門診慢特病醫(yī)保政策和接入申請。

試點地區(qū)醫(yī)保部門要加強宣傳培訓，正面引導社會輿論。利用網絡、報刊、電視、廣播等媒體，做好政策宣傳解讀，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。

試點實施過程中，遇有重大問題，及時反饋國家醫(yī)保局、財政部。

附件：門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點病種代碼表

國家醫(yī)療保障局辦公室

財政部辦公廳

2021年9月7日

附件

門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點病種代碼表

備注:為了兼顧地區(qū)差異，試點地區(qū)可根據本地門診慢特病醫(yī)保政策，使用試點病種代碼，其中惡性腫瘤門診放化療和其他相關的門診治療可按照M00500代碼傳輸，血液透析、腹膜透析、尿毒癥透析相關治療可按照M07801傳輸。

鏈接：門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點政策問答