國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算

和按病種分值付費試點工作方案的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號

      各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：

為落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，我局制定了《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（以下簡稱《試點工作方案》）。現(xiàn)將《試點工作方案》印發(fā)給你們，請按照要求組織試點城市申報材料，于10月20日之前報送我局醫(yī)藥管理司。

附件：區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案

國家醫(yī)療保障局辦公室

2020年10月14日

      附件：

區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案

      為落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，制定本方案。

      一、總體要求

      以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，更好地依托定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)療服務，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，提升醫(yī)保精細化管理服務水平。

      堅持以人民為中心，把點數(shù)法和區(qū)域總額預算結合，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務產(chǎn)出，調動醫(yī)務人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。

      用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫(yī)療服務付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎。

      二、試點范圍和要求

      以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點城市應符合以下條件：當?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作；試點工作對轄區(qū)內醫(yī)療機構全覆蓋；醫(yī)保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；試點城市已做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡；醫(yī)保經(jīng)辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保結算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼的基礎條件。

      三、組織管理

      國家醫(yī)保局負責制定試點工作方案，提出試點城市選擇和監(jiān)測評估標準，完善協(xié)商談判機制并指導各地開展試點工作。

      省級醫(yī)保部門負責試點城市的遴選、認定、培訓、指導及考核等工作。

      首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院受國家醫(yī)保局委托，組織專家成立技術指導組，協(xié)助我局制定按病種分值付費技術規(guī)范、分組方案和管理辦法，為各地醫(yī)保部門開展試點工作提供技術支持。

      四、試點內容

      統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)保總額預算指標。不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費。

      國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

      根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內按點數(shù)法結算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構分值，并動態(tài)調整。對適合基層醫(yī)療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構應保持一致。年底對醫(yī)療機構開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

      在具備使用全國統(tǒng)一的相關醫(yī)保信息業(yè)務編碼的基礎上，開展醫(yī)保結算清單、醫(yī)保費用明細表等的質量控制工作。加強數(shù)據(jù)治理能力建設，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎。

      針對病種分值付費醫(yī)療服務的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關監(jiān)管指標，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質量。

      由試點地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關內容，對總額預算、數(shù)據(jù)報送、分組、結算等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務效率等內容。明確醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構等權責關系，落實有關標準、制度。

      成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉化為點數(shù)，并與住院服務點數(shù)形成可比關系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預算。

      五、實施步驟

      2020年10月中旬前，各省（區(qū)、市）醫(yī)保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫(yī)保局。

      2020年10月底前，國家醫(yī)保局評估并確定試點城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關基礎標準。

      2020年10-11月，各試點城市報送歷史數(shù)據(jù)，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。開展國家試點技術規(guī)范培訓，指導試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結合全國醫(yī)保信息平臺建設，按照最新技術標準規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，由各試點城市完善與試點醫(yī)療機構的信息接口改造，實時采集所需數(shù)據(jù)。

2020年12月，各試點城市使用實時數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實行預分組，做好付費技術準備工作。

自2021年3月起，根據(jù)試點地區(qū)技術準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。

      六、試點保障機制

      各試點城市醫(yī)保部門主要負責同志要牽頭成立試點領導機構，指定專人負責試點工作，組織技術專家隊伍，全面落實試點任務和要求。各試點城市要充分調動醫(yī)療機構的積極性，建立與醫(yī)療機構的溝通協(xié)商機制，確保試點順利進行。

      由試點地區(qū)醫(yī)保部門定期總結工作進展及成效，形成階段性報告，按規(guī)定時間上報國家醫(yī)保局（另行通知），包括地方病種組合目錄動態(tài)維護和分值付費標準測算等基礎準備工作進展，以及具體的組織實施情況、開展效果等。

      由國家醫(yī)保局組織專家開展跟蹤評價，對試點地區(qū)按病種分值付費工作進展、醫(yī)?；疬\行情況進行監(jiān)測，對醫(yī)保精細化管理能力和服務水平提升、醫(yī)療機構運行機制轉變、參保人受益等付費實施效果進行階段評估。

      加強試點地區(qū)間交流學習，及時總結試點經(jīng)驗做法，形成典型案例，將先進地區(qū)主要做法、階段性成果、配套政策規(guī)定等進行宣傳推廣，帶動試點進展。

      積極做好組織宣傳，確保試點城市的醫(yī)療機構、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務可及性、提高醫(yī)務人員積極性方面的重要作用，為試點工作營造良好輿論氛圍。