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· 國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見

發(fā)布時間:2020-09-14

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      各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局、財政廳(局),財政部地方監(jiān)管局,國家稅務總局各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團稅務局:

基本醫(yī)療保險(以下簡稱“基本醫(yī)保”)制度為參保群眾依法合理享受基本醫(yī)療保障、促進人民健康發(fā)揮了重要作用。為深入推進全民參保計劃,進一步提高基本醫(yī)保參保質量,保障參保群眾權益,優(yōu)化參保繳費服務,建好國家醫(yī)療保障信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng),現就加強和改進基本醫(yī)保參保工作提出以下指導意見:

      一、總體要求

      以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,堅持以人民為中心的發(fā)展思想,堅持推進高質量發(fā)展,以實現覆蓋全民、依法參保為目標,以完善經辦管理政策為重點,以信息系統(tǒng)互聯互通為手段,鞏固提高統(tǒng)籌層次,加強部門數據共享比對,嚴格控制重復參保,大力提升參保質量,切實維護參保人醫(yī)保權益,穩(wěn)步做實全民參保計劃,為醫(yī)療保障高質量發(fā)展奠定堅實基礎。

      堅持全面覆蓋,補齊短板。落實全民參保計劃和依法參保要求,著眼保基本、全覆蓋,有針對性加強重點人群特別是困難人群參保繳費服務,改進參保薄弱環(huán)節(jié)服務。

      堅持分類完善,精準施策。對建檔立卡貧困人口、學生、新生兒、繳費中斷人員等參保對象,根據實際情況,不搞“一刀切”,分類制定針對性政策,保障合理待遇。

      堅持優(yōu)化服務,保障待遇。持續(xù)加強參保政策宣傳,提升參保繳費服務便利化水平,保障參保人依法享有基本醫(yī)療保障待遇,增強群眾獲得感。

      堅持技術支撐,提高質量。依托全國醫(yī)療保障信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)參保功能模塊,清理無效、虛假、重復數據,實時識別參保人參保繳費狀態(tài),提升參保質量。

      深入實施全民參保計劃,自2021年參保年度起,全國參保信息實現互聯互通、動態(tài)更新、實時查詢,參保信息質量明顯提升;到2025年,基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升,管理服務水平明顯提升,群眾獲得感滿意度持續(xù)增強。

      二、主要任務

      各地要根據本地區(qū)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標,科學合理確定年度參保擴面目標。職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)要逐步以本地區(qū)勞動就業(yè)人口作為參保擴面對象,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?!保┲鸩綄崿F以本地區(qū)非就業(yè)居民為參保擴面對象。進一步落實持居住證參保政策。

      堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度。各級醫(yī)療保障部門要完善與本地區(qū)公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務、教育、司法、扶貧、殘聯等部門的數據共享交換機制,加強人員信息比對和共享,核實斷保、停保人員情況,精準鎖定未參保人群,形成本地區(qū)全民參保計劃庫。與用人單位簽訂勞動合同并與用人單位建立穩(wěn)定勞動關系的人員,按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。落實對符合條件的困難人員參加居民醫(yī)保個人繳費補貼政策。以農民工、城鄉(xiāng)居民、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點,加強參保服務,落實各項參保政策。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。

      參保人已連續(xù)2年(含2年)以上參加基本醫(yī)療保險的,因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關系的,且中斷繳費時間不超過3個月的,繳費后即可正常享受待遇,確保參保人待遇無縫銜接。中斷繳費時間超過3個月的,各統(tǒng)籌地區(qū)可根據自身情況設置不超過6個月的待遇享受等待期,待遇享受等待期滿后暫停原參保關系。

      重復參保是指同一參保人重復參加同一基本醫(yī)療保險制度(制度內重復參保)或重復參加不同基本醫(yī)療保險制度(跨制度重復參保),具體表現為同一時間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。原則上不允許重復參保。

重復參加職工醫(yī)保的,原則上保留就業(yè)地參保關系;重復參加居民醫(yī)保的,原則上保留常住地參保關系;學生重復參保,原則上保留學籍地參保關系;跨制度重復參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的,原則上保留職工醫(yī)保參保關系。以上各類情形在保留一個參保關系同時,應及時終止重復的參保關系。以非全日制、臨時性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復參保,保留一個可享受待遇的參保關系,暫停重復的參保關系。

      國家醫(yī)保信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)建成后,各級醫(yī)療保障部門要利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)實時核對功能,及時查詢參保人繳費狀態(tài),聯合稅務部門完善參保繳費服務,減少重復參保繳費。加大參保繳費宣傳引導力度,推動服務向基層下沉,加大醫(yī)保電子憑證推廣使用力度,利用移動端、在線平臺、共享經濟平臺等多種途徑,拓展多樣化的參保繳費渠道,提高參保繳費政策知曉度,提升服務便利性。

參保人在居民醫(yī)保繳費后,在相應待遇享受期未開始前因重復繳費、參加職工醫(yī)保或其他統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保,可在終止相關居民醫(yī)保參保關系的同時,依申請為個人辦理退費。待遇享受期開始后,對暫停的居民醫(yī)保參保關系,原則上個人繳費不再退回;已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費補貼的救助對象,可根據其需要終止的參保關系所在地繳費渠道依申請完成退費;靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費以后,中途就業(yè)隨單位參加職工醫(yī)保的,可依申請退回其就業(yè)后當年剩余月份以靈活就業(yè)人員身份繳納的職工醫(yī)保費;對其他情況,由省級醫(yī)療保障部門會同相關部門,結合各地實際,明確可以退費和不予退費的具體情形。

      除大中專學生入學當年重復參加居民醫(yī)保情形外,其他重復參加居民醫(yī)保的,需終止相關居民醫(yī)保參保關系,并扣減重復參保當年涉及的各級財政補助資金。跨制度重復參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)、參保繳費狀態(tài)正常的,在按本意見規(guī)定的原則處理后扣減重復參保當年居民醫(yī)保的各級財政補助資金。

      三、加強改進重點人群參保繳費服務

按照精準到人要求,建立與扶貧、稅務部門溝通機制,實行參保專項臺賬管理。按規(guī)定落實分類資助參保政策,確保動態(tài)參保、應保盡保。用好醫(yī)療保障信息系統(tǒng)脫貧攻堅運行調度模塊、政策監(jiān)測模塊、督戰(zhàn)模塊,實時監(jiān)測建檔立卡貧困人口參保情況。為確保貧困人口穩(wěn)定脫貧,貧困人口在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間切換參保、轉移接續(xù)參保關系時,不設等待期,不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費時間限制,在參保繳費后,即可享受相應待遇,醫(yī)療保障經辦機構應及時暫停原參保關系。對在戶籍地和居住地重復參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的貧困人口,在征得本人同意后,確定需要保留的居民醫(yī)保參保關系,應由本人作出書面承諾交醫(yī)療保障部門留存?zhèn)浒浮?

大中專學生原則上應在學籍地參加居民醫(yī)保。若大中專學生為建檔立卡貧困人口,可以選擇在建檔立卡貧困人口身份認定地參保。因入學形成的重復參保,學籍地醫(yī)療保障部門應依托全國信息平臺參保功能模塊,及時通知原參保地醫(yī)療保障部門終止參保關系。就業(yè)后形成的重復參保,就業(yè)地醫(yī)療保障部門應依托全國信息平臺參保功能模塊,及時通知原學籍地醫(yī)療保障部門暫停參保關系。具備條件的統(tǒng)籌地區(qū)在確保與學生原參保地醫(yī)療保險待遇無縫銜接的前提下,可將大中專學生參加居民醫(yī)保的參保繳費期從學年調整為自然年度,作出調整的統(tǒng)籌地區(qū)學生在入學當年學籍地如發(fā)生醫(yī)療費用,采用異地就醫(yī)直接結算報銷費用,報銷比例不受轉外就醫(yī)調減比例規(guī)定限制。

新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明。原則上新生兒出生后90天內由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記,自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。對已使用父母姓名參保的新生兒,醫(yī)療保障部門應要求其監(jiān)護人盡快更新信息。新生兒未在規(guī)定時間內參加居民醫(yī)保的,按所在統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定執(zhí)行。

軍人退出現役后、由部隊保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實現就業(yè)后,按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并辦理關系轉移接續(xù)的,不受待遇享受等待期限制。已參加基本醫(yī)療保險的隨軍未就業(yè)軍人配偶,在軍人退出現役后,按所在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定辦理參保和關系轉移接續(xù)。醫(yī)療保障部門要為相關人群業(yè)務辦理提供便利,做好管理服務。

已經參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務工人員或靈活就業(yè)人員,在居民醫(yī)保待遇享受期內參加職工醫(yī)保,醫(yī)療保障部門應保證參保人享受新參加的醫(yī)保待遇,暫停原居民醫(yī)保待遇;參保人短期務工結束后,醫(yī)療保障部門及時恢復原居民醫(yī)保待遇,確保待遇有效銜接。

被征地農民在政府代繳醫(yī)保費期間就業(yè)并參加職工醫(yī)保的,醫(yī)療保障部門應做好參保關系轉移接續(xù),并及時暫停原居民醫(yī)保待遇。

      四、工作要求

各地要統(tǒng)一思想認識,強化責任擔當,狠抓貫徹落實,確保讓參保人獲得更加滿意的服務。各級醫(yī)療保障部門應加強源頭把關,注重全過程動態(tài)管理,確保參保人身份真實,保障合理待遇。要將參保計劃完成情況、參保質量等工作納入對省級醫(yī)療保障部門的績效考核。各地可結合實際制定實施細則。

進一步做好參保繳費宣傳,創(chuàng)新宣傳方式,拓展宣傳渠道,對未參保人員實行精準推送式宣傳,使群眾全面了解醫(yī)保政策和參保意義,調動群眾參保繳費積極性,切實維護參保人合法權益。

醫(yī)療保障、稅務部門要優(yōu)化完善信息系統(tǒng)和數據共享平臺,對清理的重復參保信息妥善保管,以備后續(xù)查驗。醫(yī)療保障、財政、稅務部門要密切協作,加強溝通,穩(wěn)妥有序做好參保工作,遇有重大情況和問題,及時向國家醫(yī)保局、財政部、稅務總局報告。


國家醫(yī)療保障局

 財政部

國家稅務總局

2020年8月24日

鏈接:《關于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》政策解讀